DATE APPLICATION RECEIVED: _________________����������������������������������������� APPLICATION FOR GRADE:__________
Our
Lady of
40374
Fremont Blvd.
(510)
657-1674 Office
(510)657-3659 Fax
Child�s Name: ____________________________________________________________�������� Present Grade: ________________
������������������������������� Last���������������������������������������� First���������������������������������������� Middle
Birthplace: ____________________________________ Birth Date: ____/____/____���������������� Religion: ______________________
Address: ________________________________________________�������������� Telephone: ______________________________
��������������� _________________________________________________
MOTHER:������������������������������������������������������������������������������������������������������������ FATHER:
Maiden Name: _______________________________________��������� Name: _____________________________________________
Address: ______________________________________________�� Address: ____________________________________________
��������������� ______________________________________________�������������������� ____________________________________________
Telephone: ___________________ ��Religion: _________________�� Telephone: __________________ ��Religion: ______________
Birthplace: ___________________��� Marital Status:� ____________��� Birthplace: __________________� �Marital Status: __________
U.S. Citizen: __________________ ��Nationality: _______________��� U.S. Citizen: ________________�� � Nationality: _____________
Occupation: ____________________________________________�� Occupation: _________________________________________
Business Name: _________________________________________�� Business Name: ______________________________________
Address: _______________________________________________ Address: ____________________________________________
��������������� _______________________________________________����������������� ____________________________________________
Business Phone: ______________ Cell Phone: ________________� Business Phone: ______________ Cell Phone: ________________
Your Catholic Parish: ___________________________________���� Language spoken at home: _____________________________
Name of person who has legal custody of this child: __________________________________________________________________
Home Conditions:������������������������������� ____child lives with both natural parents���������������������� ____child lives with grandparents
(Check all that apply)������������������������� ____child lives with only natural mother ���������������������� ____child lives with only natural father
��������������������������������������������������������������� ____mother is remarried���������������������������������������������������� ____father is remarried
��������������������������������������������������������������� ____child is in contact with both natural parents
��������������������������������������������������������������� ____child is in contact with only one parent (which parent)___________
��������������������������������������������������������������� ____child lives with one natural parent and a step-parent
Other children (brothers, sisters, cousins, etc.) presently living at home with this child
NAME������������������������������������������������������������������ AGE��������������������������������������� SEX������������������������������������������������������� SCHOOL ATTENDING
���������������
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Transferring or
Previous School including preschool:
Name of School: _________________________________���� Year(s) attended: _______________________________
Address: ________________________________________ Phone Number: ________________________________
Name of School: _________________________________���� Year(s) attended: _______________________________
Address: ________________________________________ Phone Number: ________________________________
If your child has been attending public school, has he/she attending religious education classes (CCD) regularly in the past school year?
YES _________ � NO_________
Why do you want your
child/children to attend Our Lady of
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Sacraments received
by your child:
Baptism����������������� Date: ___________����������� Church: _______________________���������� City & State: ___________________
First Communion: Date: ___________����������� Church: _______________________���������� City & State: ___________________
Reconciliation:����� Date: ___________����������� Church: _______________________���������� City & State: ___________________
Please attach copies
of the following:
��������������� Birth Certificate
��������������� Baptismal Certificate (Catholics Only)
��������������� Proof of First Communion and Reconciliation (Catholics Only)
��������������� Report Card (most recent)
Please attach a check
or money order for $40.00
Payable to OUR LADY OF
PLEASE BE SURE THAT ALL
SECTIONS ARE COMPLETE AND ALL REQUESTED ITEMS ARE ATTACHED.
THANK YOU FOR
APPLYING TO OUR LADY OF